शपथ पत्र (बिहार विशेष भूमि सर्वेक्षण हेतु)

समक्ष: श्रीमान कार्यपालक दंडाधिकारी / नोटरी पब्लिक,________________

मैं/हम, ________________, उम्र- लगभग ___ वर्ष,पिता का नाम- ________________, निवासी- ग्राम: _________, पोस्ट: _________, थाना: _________, जिला: _________, निम्नलिखित बयान शपथ पूर्वक करता हूँ / करते हैं:

1. यह कि मैं/हम उपरोक्त पते का स्थायी निवासी हूँ / हैं।
2. यह कि मेरे/हमारे दादा स्व. ________________ के नाम से मौजा- _________, थाना नंबर- ___, खाता नं.- ___ में खतियानी की भूमि स्थित है।
3. यह कि उक्त स्व. ________________ का स्वर्गवास आज से लगभग ___ वर्ष पूर्व हो चुका है। उस समय मृत्यु प्रमाण पत्र बनवाने का कोई विशेष प्रचलन नहीं था, जिस कारण उनका मृत्यु प्रमाण पत्र उपलब्ध नहीं है।
4. यह कि स्व. ________________ के हम ही वैध एवं एकमात्र कानूनी वारिस हैं। उनके निधन के पश्चात् उक्त भूमि पर हमारा ही शांतिपूर्ण दखल-कब्जा चला आ रहा है।
5. यह कि इस शपथ पत्र में कही गई सभी बातें मेरे ज्ञान और विश्वास के अनुसार सत्य हैं, इसमें कोई भी तथ्य छिपाया नहीं गया है।