स्व-घोषणा पत्र (मृत्यु प्रमाण हेतु)

(बिहार विशेष भूमि सर्वेक्षण के संदर्भ में)

मैं ________________, उम्र- लगभग ___ वर्ष,पिता का नाम- ________________, निवासी- ग्राम: _________, पोस्ट: _________, थाना: _________, अंचल: _________, जिला: _________, पूरे होशो-हवास में निम्नलिखित घोषणा करता हूँ / करती हूँ:

1. यह कि मेरे/हमारे दादा स्व. ________________ के नाम से ग्राम/मौजा- _________, थाना नंबर- ___, खाता नं.- ___ में खतियानी की भूमि दर्ज है।
2. यह कि मेरे उक्त दादा स्व. ________________ का स्वर्गवास आज से लगभग ___ वर्ष पूर्व हो चुका है। उस समय मृत्यु प्रमाण पत्र बनवाने की व्यवस्था नहीं थी, जिस कारण उनका सरकारी मृत्यु प्रमाण पत्र उपलब्ध नहीं है।
3. यह कि उनके निधन के पश्चात्, मैं और मेरे परिवार के सदस्य ही उनके एकमात्र वैध कानूनी वारिस हैं। हमारे अलावा उनका कोई अन्य दावेदार नहीं है।
4. यह कि मेरे द्वारा सर्वेक्षण शिविर में जमा किया जा रहा फॉर्म-2 (भूमि का ब्यौरा) पूर्णतः सत्य है।
5. यदि भविष्य में मेरी यह स्व-घोषणा या वंशावली गलत पाई जाती है, तो इसके लिए मैं स्वयं कानूनी रूप से ज़िम्मेदार हूँगा/हूँगी।