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प्रपत्र-2

(देखें नियम-6 उप नियम-(1))

रैयत द्वारा स्वामित्व/धारित भूमि की स्व-घोषणा हेतु प्रपत्र

राजस्व ग्राम :-

आवश्यक है*

थाना नं० :-

आवश्यक है*

हल्का नं० :-

पुलिस थाना :-

आवश्यक है*

अंचल :-

आवश्यक है*

जिला :-

आवश्यक है*

रैयत का नाम (सह-हिस्सेदारों का नाम एवं अंश, अगर कोई हो, सहित) एवं पिता का नाम	स्थायी पता	स्वामित्व/धारित भूमि का ब्यौरा						जमाबंदी सं०	भूमि पर दावा का आधार यथा-उत्तराधिकार/दान क्रय/बंदोबस्त/अन्य	अभ्युक्ति अगर कोई हो
	स्थायी पता	खाता	खेसरा	रकबा ए0 डी0	चौहद्दी	किस्म जमीन	सेस को छोड़कर लगान	जमाबंदी सं०	भूमि पर दावा का आधार यथा-उत्तराधिकार/दान क्रय/बंदोबस्त/अन्य	अभ्युक्ति अगर कोई हो
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11
1.					ऊ०- द०- पु०- प०-
					ऊ०- द०- पु०- प०-
					ऊ०- द०- पु०- प०-
					ऊ०- द०- पु०- प०-

मैं/हम घोषणा करता हूँ/करते हैं कि स्व-घोषणा में की गई प्रविष्टि मेरी/हमारी जानकारी में सही है। स्व-घोषणा में किसी गलत प्रविष्टि के लिए मैं/हम जवाबदेह हूँ/है।
नोट :- इस प्रपत्र को दो प्रतियों में दाखिल किया जायेगा। एक प्रति आवेदक को प्राप्तकर्त्ता पदा0/कर्मी द्वारा हस्ताक्षर तथा आवेदन की तारीख एवं क्रमांक अंकित कर प्राप्ति के प्रमाण के रूप में लौटाया जाएगा

स्थान:

दिनांक:

मोबाईल नं०:

आधार सं०:

रैयत का हस्ताक्षर / अंगूठे का निशान